Uw voornaam (verplicht)

Uw achternaam (verplicht)

E-mail

Geslacht
 Man Vrouw

Adres (verplicht)

Postcode/woonplaats (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Verklaart hierbij geheel voor eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid te willen deelnemen aan de activiteiten in het zwembad. (watertemp.: 31 graden)

Contributie
 per jaar per halfjaar

Groepsdeelname
 groep1: 8:30 tot 9:30 groep2: 9:30 tot 10:30 groep3: 10:30 11:30

Beperkingen (als aanwezig)